Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года № 431-П
«О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств»
(в ред. Указания Банка России
от 06.04.2017 № 4347-У)
(форма)

(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) (нужное подчеркнуть)  

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * физического лица)
			
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)		(серия)		(номер)	

Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Телефон  

2. Поврежденное имущество
Собственник  
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество * физического лица)
			
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица)	

					

Адрес						
(для корреспонденции)	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства  

Идентификационный номер транспортного средства  

Год изготовления транспортного средства  

Документ о регистрации транспортного средства  
(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
					
(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
Государственный регистрационный знак  

Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества  

Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на поврежденное имущество:

Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред  
(фамилия, имя, отчество * физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья  

Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:		да,		нет	

Имеется ли утраченный заработок (доход):		да,		нет	
Отношение к погибшему лицу (степень родства)  

3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая:		.		.20		,		:		
Адрес места, где произошел страховой случай:  

Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого причинен вред:

(фамилия, имя, отчество * физического лица)
Обстоятельства страхового случая:  

4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

серия		№		**, выданному страховой организацией	
	, путем:

	организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства на станции
	
технического обслуживания, выбранной из предложенного страховщиком перечня:

по адресу  

О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной почте):

или
	путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства станции
	
технического обслуживания:
Полное наименование  

Адрес  

Платежные реквизиты:
Банк получателя:  

Счет получателя:  

Корреспондентский счет:  

БИК:  

ИНН:  

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»:
	наличными;	
или
	перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:	
Наименование получателя:  

Банк получателя:  

Счет получателя:  

Корреспондентский счет:  

БИК:  

ИНН:  

Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств».
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Документ ***
(копия/заверенная копия/оригинал – указать)	Кол-во листов	
Документ, удостоверяющий личность		
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя		
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты		
Согласие органов опеки и попечительства		
Справка о дорожно-транспортном происшествии		
Извещение о дорожно-транспортном происшествии		
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении		
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении		
При причинении вреда имуществу	
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату		
Заключение независимой экспертизы (оценки)		
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)		
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества		
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества		
При причинении вреда жизни/здоровью	
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности		
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности		
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории 
«ребенок-инвалид»		
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия		
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях		
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего		
Копия свидетельства о смерти		
Свидетельство о рождении ребенка (детей)		
Справка образовательной организации		
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода		
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками		
Свидетельство о заключении брака		
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение		
Выписка из истории болезни		
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации		
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств		
Иные документы	

		

Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)		(		)	
	(подпись)		(ф.и.о.)		

«		»		20		г.	
(дата заполнения заявления)	

Страховщик (представитель страховщика)		(		)	
	(подпись)		(ф.и.о.)		

«		»		20		г.	
(дата получения заявления)