Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года № 4914-У
«О формах заявлений и перечне документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров»
(форма)
АО «СОГАЗ»
(наименование страховщика)
Заявление о выплате страхового возмещения по договору
обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика
за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся
потерпевшим; представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
				
(дата рождения)	(документ, удостоверяющий личность)	(серия)	(номер)	
адрес для направления корреспонденции:  
(индекс)
		
(государство, республика, край, область)	(район)	

(населенный пункт)	(улица)	(дом)	(квартира)	

контактный телефон:		, настоящим заявляю,	
что потерпевшему  
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
				
(дата рождения)	(документ, удостоверяющий личность)	(серия)	(номер)	
при перевозке был причинен вред:
	жизни		здоровью		имуществу.	
На основании статей 13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012 года № 67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном» (далее – Закон) прошу выплатить страховое возмещение в связи с наступлением страхового случая по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее – Договор).
2. Информация о произошедшем событии на транспорте (далее – событие), перевозчике и Договоре:
2.1. Дата и время наступления события: 	29.07.2024 12:35
2.2. Место наступления события: перегон Гремячая — Котельниково 
2.3. Наименование перевозчика: АО «ФПК»	
2.4. Номер Договора: 	GAZX22414106780000	
2.5. Наименование страховщика, заключившего Договор:	АО «СОГАЗ»	
3. Иные обстоятельства события, которые считаю необходимым указать для выплаты страхового возмещения (указываются при наличии):  

	.

4. Страховую выплату прошу перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:  
наименование получателя:  	,

банк получателя:  	,

счет получателя:  	,

корреспондентский счет:  	,

БИК 1:  	,

ИНН 2:  	.

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Заявитель				«		»		20		г.	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее
при наличии)	(дата)	

Страховщик (представитель страховщика)				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	

«		»		20		г.	
(дата получения заявления)