В АО «СОГАЗ» 

от _____________________________________
(ФИО полностью, в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
___.___.______г.р.
(дата рождения) ________________________________________
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
________________________________________
(ИНН при наличии)
e-mail для направления справки:
________________________________________
Почтовый адрес для направления справки:
________________________________________
________________________________________

заявление

Прошу выдать справку(и) для представления в налоговый орган за _______________________ год(ы) по договорам добровольного медицинского страхования:

№ договора	ФИО застрахованного лица (полностью)	Дата рождения	Степень родства (ребенок, супруг(а), родитель)	Страховые взносы (премия)*	Франшиза*	

						
*Проставить галочку в нужном столбце напротив каждого договора.

Справку(и) направить по электронной почте (доступно только для справки по франшизе).
Справку(и) направить Почтой России (справки по страховым взносам (премии) и страховым взносам (премии) + франшизе направляются только Почтой России).

Приложение: 
1.	Копии паспорта(ов) заявителя и застрахованных (разворот с фотографией).
2.	Выписка(и) с карты об оплате или другой документ, подтверждающий оплату страхового взноса (премии) (не нужно для франшизы).
3.	Свидетельство о рождении/браке застрахованных (если запрашивается по родственникам).
4.	Справка работодателя об удержании из заработной платы и перечислении денежных средств в АО «СОГАЗ», если платеж в страховую компанию вносил работодатель, но удерживал из заработной платы (не нужно для франшизы).

_______________________                                                             __________________
(дата)                                                                                                                     (подпись)

 Срок подготовки:
•	справки по франшизе формируются в срок до 5 раб. дней, при направлении посредством электронной почты, до 7 раб. дней, при направлении Почтой России;
•	справки по страховым взносам (премии) или по страховым взносам (премии) + франшизе формируются до 30 календарных дней (направляются Почтой России).